醫師人力夠不夠，就像是魔術方塊，調動增減都會影響到我們的醫療品質、公平性，更和健保息息相關。台灣再3年邁入超高齡社會，醫療需求勢必愈來愈大，未來誰看不到醫生？是每個人都該面對的嚴肅課題。

增加人力是唯一解？需要更多醫師，但健保大餅有限

我們需要培養更多醫師嗎？曾在2013年任衛福部醫事司司長，負責醫事人力規劃的台北榮總副院長李偉強觀察，十多年來一直沒有正確答案，「說不夠也對，說太多也對，很像瞎子摸象，」但他認為，主要仍是分布不均。

醫界的反對，不是沒有原因。「醫師太少當然不好，可是當醫師數量過多，對社會會有衝擊，」台大副校長張上淳說，除非醫師放棄執業或離世，否則不會被淘汰減少，加上醫療太過專業，醫師可以創造需求，「建議你做某些檢查，多少人會主動說不要？一般民眾很難理解醫生的建議是否恰當。」

另一方面，台灣醫療費用支出低，健保是其中關鍵。「我們確實需要更多醫生，只是被健保勒住，」前衛生署副署長、陽明交大公衛所兼任教授張鴻仁直指核心。

張上淳直言，醫師人力與國家的醫療健保支出有關，健保單一給付制度，控制醫療費用成長，所以醫療健保支出佔GDP比例相對較低。

以每個國家花費在醫療保健費用佔GDP比例，台灣在2019年為6.1%，但韓國為8.2%、日本11%，美國更高達16.8%。

台大公衛學院院長鄭守夏分析，台灣6%相對低，因為台灣薪資漲幅不大，健保費成長有限；韓國大舉投資長照保險、生技產業，差別就很明顯。

再以各國政府醫療保健預算佔所有預算比例而言，OECD國家平均15%，台灣僅11%，顯示公部門投資太低，壓縮了醫療產業生存空間。

大餅有限，醫師人力成為生與死的零和遊戲。台北市醫師職業工會發言人陳亮甫解釋，如果從工作負擔來看，應該可說台灣醫師不夠，只是「以現在醫療資源的投資規模，增加醫師人數會有困難。」

精神科的困境，就是這個難題的縮影。

在台灣，長期失眠甚至自殺的比例都在逐漸上升，但要不要多培育精神科醫師來回應精神疾病、心理衛生的需求？

衛福部在2016到20年的精神專科醫師訓練容額，始終在51到56人徘徊。

原因是在健保總額的設計下，即便憂鬱症日漸普遍，但開業診所比例較高的精神科，要跟其他科別的西醫診所一起分同一個基層總額，「生態會連結，要增加精神科醫師，診所醫師一定會反對，」曾任醫師公會全聯會理事長的李明濱說。

在健保論量計酬的思維底下，同樣的預算，醫師愈多、醫療服務量愈大，每人得到的點值就愈低。

在既有制度框架下，幾乎限縮所有改變的可能性。鄭守夏指出，台灣民眾平均一年看診15次，高於日本、韓國，就是因為台灣醫師看診效率高、投入時間長。「要是哪天我們的醫師人口比跟OECD會員國一樣，假設運作方式、總額不變，就有可能是醫師人力過多。」

健保是台灣社會安定及民眾健康安全的重要支柱與保障，然而高效率的背後，卻是醫師、病患的血汗和眼淚一起換來。

模型算不出的血汗眼淚 人力如何評估，牽一髮而動全身

在國衛院的研究中，曾對醫師公會全國聯合會的會員發出2萬份問卷，回收3500餘份，約有四分之一的醫師在未來3年有離職或退休的打算，以區域醫院和醫學中心的醫師最多；有離職意願的醫師中，23%有意轉往醫美診所執業、33%希望到國外執業。

台灣在未來10年，到底需要多少醫師人力，從假設前提、工時計算、人口結構變遷等，都是牽一髮而動全身的細節。

然而，衛福部委託國衛院做的這兩次西醫師人力供需推估，也是負責評估醫師人力的醫事司，唯一的西醫師人力評估工具，但跟未來人力規劃、甚至1300的關係似乎非常有限，最後都是不了了之。

即便國衛院在2019年的推估報告指出，當區域醫院逐步增加，醫師人力可能出現缺口，但負責醫院、病床、醫生數控管的衛福部醫事司司長劉越萍，認為模型推估有其侷限性，報告唯一的功能是了解「最嚴重的情境」預作準備。

但衛福部的準備，並非滾動式檢討未來所需醫師人力，而是坐等醫院開不了，「因為沒有一家醫院成立是一次就到位，」劉越萍說。

對於各地廣設醫院，「老實說，（衛福）部裡面有在做政策檢討，」她說。

衛福部的打算是，希望大家回歸基層、社區醫療，既然只能阻擋部份醫院增設，總會有醫院因為經濟或市場規模等種種因素，無法按照計劃開出病床數。時限一到，衛福部就可以此為由「趁機」收回沒有用到的病床額度，也就不容易有預估報告中的醫師人力缺口。

劉越萍說，醫事司每年都會請縣市衛生局盤查，還沒動工、尚未使用的床位多少，「3年內沒開就會吐回來。」

其次是根據國發會推估，未來台灣總人口降幅可能多達44萬人，應藉由科技減輕醫師負擔。劉越萍解釋，醫師人力夠，就是分布不均，「應該用資訊化、智慧醫院，回過頭來減輕工作負荷。」

林口長庚紀念醫院院長程文俊認為，智慧醫院分為很多層次，最重要的是提升病患安全，再來是提升效率，「對醫療品質一定有幫助，省下的時間可以讓醫病互動時間變多。」

但用資訊、科技提升效率，究竟能為醫師分憂解勞到什麼程度？國衛院的模型推估，還無法解答。

更何況科技並非萬能，而當下的台灣還有無法解決的三個「不均」。

科別、區域、層級不均難解 比起需要多少醫師，更該問的問題

一是科別的不均。邁向超高齡的台灣，最常面對慢性病診療的內科醫師，至今還是無法滿招。台大醫學院內科教授張上淳說，現在內科專科醫師每年招收容額大約350人，但多年來幾乎都只能招到8成多，還是有缺、沒有人要做。

其次是城鄉的不均。隨著城鄉差距愈來愈明顯，大型醫院愈來愈逐人口而居，醫師人力也會更集中都會區。2020年，台灣仍有244個鄉鎮市區，每萬人的醫師數不到10人，低於世界衛生組織（WHO）最低標準。

三是醫院和診所間的人力不均。未來大型醫院一一完工落成，更可能會產生磁吸效應，吸納周邊小型醫院和診所的患者與醫師，讓醫療資源更難往偏鄉移動。

「後續的效應不會立即反應，」台灣社區醫院協會理事長朱益宏說，「但後座力會非常深遠。」

醫師人力的調動增減，都會影響到我們的醫療品質、公平性，也和健保給付的設計息息相關。

醫師既然因為職業特殊性，必須採取計劃性培養，國家在評估醫師人力時，就應該建立有效的科學評估工具。

「專業養成，當然要專業社群去設定合格的指標，」葉大華說，但平常還是要蒐集服務使用端的意見，才會知道專業人士的意見是否符合社會所需，也對社會需求面做出回應，畢竟醫療服務具有公共性。

邁向超高齡社會的台灣，只剩下3年的時間做準備，未來誰看不到醫生？此時此刻，是所有人都必須戒慎恐懼去面對的嚴肅課題。

（轉載自天下雜誌）