台灣10年恐缺3500名醫生 政府的準備卻是「坐等醫院開不了」?
■彭子珊、林倖妃 醫師人力夠不夠,就像是魔術方塊,調動增減都會影響到我們的醫療品質、公平性,更和健保息息相關。台灣再3年邁入超高齡社會,醫療需求勢必愈來愈大,未來誰看不到醫生?是每個人都該面對的嚴肅課題。增加人力是唯一解?需要更多醫師,但健保大餅有限我們需要培養更多醫師嗎?曾在2013年任衛福部醫事司司長,負責醫事人力規劃的台北榮總副院長李偉強觀察,十多年來一直沒有正確答案,「說不夠也對,說太多也對,很像瞎子摸象,」但他認為,主要仍是分布不均。醫界的反對,不是沒有原因。「醫師太少當然不好,可是當醫師數量過多,對社會會有衝擊,」台大副校長張上淳說,除非醫師放棄執業或離世,否則不會被淘汰減少,加上醫療太過專業,醫師可以創造需求,「建議你做某些檢查,多少人會主動說不要?一般民眾很難理解醫生的建議是否恰當。」另一方面,台灣醫療費用支出低,健保是其中關鍵。「我們確實需要更多醫生,只是被健保勒住,」前衛生署副署長、陽明交大公衛所兼任教授張鴻仁直指核心。張上淳直言,醫師人力與國家的醫療健保支出有關,健保單一給付制度,控制醫療費用成長,所以醫療健保支出佔GDP比例相對較低。以每個國家花費在醫療保健費用佔GDP比例,台灣在2019年為6.1%,但韓國為8.2%、日本11%,美國更高達16.8%。台大公衛學院院長鄭守夏分析,台灣6%相對低,因為台灣薪資漲幅不大,健保費成長有限;韓國大舉投資長照保險、生技產業,差別就很明顯。再以各國政府醫療保健預算佔所有預算比例而言,OECD國家平均15%,台灣僅11%,顯示公部門投資太低,壓縮了醫療產業生存空間。大餅有限,醫師人力成為生與死的零和遊戲。台北市醫師職業工會發言人陳亮甫解釋,如果從工作負擔來看,應該可說台灣醫師不夠,只是「以現在醫療資源的投資規模,增加醫師人數會有困難。」精神科的困境,就是這個難題的縮影。在台灣,長期失眠甚至自殺的比例都在逐漸上升,但要不要多培育精神科醫師來回應精神疾病、心理衛生的需求?衛福部在2016到20年的精神專科醫師訓練容額,始終在51到56人徘徊。原因是在健保總額的設計下,即便憂鬱症日漸普遍,但開業診所比例較高的精神科,要跟其他科別的西醫診所一起分同一個基層總額,「生態會連結,要增加精神科醫師,診所醫師一定會反對,」曾任醫師公會全聯會理事長的李明濱說。在健保論量計酬的思維底下,同樣的預算,醫師愈多、醫療服務量愈大,每人得到的點值就愈低。在既有制度框架下,幾乎限縮所有改變的可能性。鄭守夏指出,台灣民眾平均一年看診15次,高於日本、韓國,就是因為台灣醫師看診效率高、投入時間長。「要是哪天我們的醫師人口比跟OECD會員國一樣,假設運作方式、總額不變,就有可能是醫師人力過多。」健保是台灣社會安定及民眾健康安全的重要支柱與保障,然而高效率的背後,卻是醫師、病患的血汗和眼淚一起換來。模型算不出的血汗眼淚 人力如何評估,牽一髮而動全身在國衛院的研究中,曾對醫師公會全國聯合會的會員發出2萬份問卷,回收3500餘份,約有四分之一的醫師在未來3年有離職或退休的打算,以區域醫院和醫學中心的醫師最多;有離職意願的醫師中,23%有意轉往醫美診所執業、33%希望到國外執業。台灣在未來10年,到底需要多少醫師人力,從假設前提、工時計算、人口結構變遷等,都是牽一髮而動全身的細節。然而,衛福部委託國衛院做的這兩次西醫師人力供需推估,也是負責評估醫師人力的醫事司,唯一的西醫師人力評估工具,但跟未來人力規劃、甚至1300的關係似乎非常有限,最後都是不了了之。即便國衛院在2019年的推估報告指出,當區域醫院逐步增加,醫師人力可能出現缺口,但負責醫院、病床、醫生數控管的衛福部醫事司司長劉越萍,認為模型推估有其侷限性,報告唯一的功能是了解「最嚴重的情境」預作準備。但衛福部的準備,並非滾動式檢討未來所需醫師人力,而是坐等醫院開不了,「因為沒有一家醫院成立是一次就到位,」劉越萍說。對於各地廣設醫院,「老實說,(衛福)部裡面有在做政策檢討,」她說。衛福部的打算是,希望大家回歸基層、社區醫療,既然只能阻擋部份醫院增設,總會有醫院因為經濟或市場規模等種種因素,無法按照計劃開出病床數。時限一到,衛福部就可以此為由「趁機」收回沒有用到的病床額度,也就不容易有預估報告中的醫師人力缺口。劉越萍說,醫事司每年都會請縣市衛生局盤查,還沒動工、尚未使用的床位多少,「3年內沒開就會吐回來。」其次是根據國發會推估,未來台灣總人口降幅可能多達44萬人,應藉由科技減輕醫師負擔。劉越萍解釋,醫師人力夠,就是分布不均,「應該用資訊化、智慧醫院,回過頭來減輕工作負荷。」林口長庚紀念醫院院長程文俊認為,智慧醫院分為很多層次,最重要的是提升病患安全,再來是提升效率,「對醫療品質一定有幫助,省下的時間可以讓醫病互動時間變多。」但用資訊、科技提升效率,究竟能為醫師分憂解勞到什麼程度?國衛院的模型推估,還無法解答。更何況科技並非萬能,而當下的台灣還有無法解決的三個「不均」。科別、區域、層級不均難解 比起需要多少醫師,更該問的問題一是科別的不均。邁向超高齡的台灣,最常面對慢性病診療的內科醫師,至今還是無法滿招。台大醫學院內科教授張上淳說,現在內科專科醫師每年招收容額大約350人,但多年來幾乎都只能招到8成多,還是有缺、沒有人要做。其次是城鄉的不均。隨著城鄉差距愈來愈明顯,大型醫院愈來愈逐人口而居,醫師人力也會更集中都會區。2020年,台灣仍有244個鄉鎮市區,每萬人的醫師數不到10人,低於世界衛生組織(WHO)最低標準。三是醫院和診所間的人力不均。未來大型醫院一一完工落成,更可能會產生磁吸效應,吸納周邊小型醫院和診所的患者與醫師,讓醫療資源更難往偏鄉移動。「後續的效應不會立即反應,」台灣社區醫院協會理事長朱益宏說,「但後座力會非常深遠。」醫師人力的調動增減,都會影響到我們的醫療品質、公平性,也和健保給付的設計息息相關。醫師既然因為職業特殊性,必須採取計劃性培養,國家在評估醫師人力時,就應該建立有效的科學評估工具。「專業養成,當然要專業社群去設定合格的指標,」葉大華說,但平常還是要蒐集服務使用端的意見,才會知道專業人士的意見是否符合社會所需,也對社會需求面做出回應,畢竟醫療服務具有公共性。邁向超高齡社會的台灣,只剩下3年的時間做準備,未來誰看不到醫生?此時此刻,是所有人都必須戒慎恐懼去面對的嚴肅課題。(轉載自天下雜誌)